Аменорея
професор Михайло Медведєв
Дата останнього перегляду: 2.11.2025
Аменорея — це відсутність менструації, яка може бути тимчасовим, періодичним або постійним станом. Це важливий клінічний симптом, що вимагає ретельної оцінки для визначення основної причини та відповідного лікування.
Визначення та класифікація
Первинна аменорея
Відсутність менархе до 15 років при нормальному рості та вторинних статевих ознаках, або через 5 років після телархе
Вторинна аменорея
Відсутність менструації понад 3 місяці при регулярних циклах або 6 місяців при нерегулярних циклах
Класифікація аменореї на первинну та вторинну допомагає клініцистам визначити найбільш ймовірні причини та спланувати відповідне обстеження.
Епідеміологія вторинної аменореї
Функціональна гіпоталамічна аменорея та синдром полікістозних яєчників є найпоширенішими причинами вторинної аменореї, становлячи разом близько 65% випадків.
Фізіологічні причини аменореї
01
Вагітність
Найпоширеніша причина вторинної аменореї у жінок репродуктивного віку
02
Лактація
Грудне вигодовування може викликати тимчасову аменорею через підвищений рівень пролактину
03
Менопауза
Природне припинення менструації після виснаження фолікулярного резерву яєчників
Ці фізіологічні стани є нормальними причинами аменореї і не вимагають лікування, хоча важливо виключити вагітність на початку будь-якого обстеження.
Анатомічні аномалії репродуктивного тракту
Вроджені аномалії
  • Поперечна вагінальна перегородка
  • Недосконала дівоча пліва
  • Агенезія нижньої частини піхви
  • Мюллерова агенезія
Набуті аномалії
  • Синдром Ашермана (внутрішньоматкові злуки)
  • Стеноз шийки матки
  • Ендометріальна дисфункція
Анатомічні аномалії становлять приблизно 18% випадків первинної аменореї та можуть вимагати хірургічної корекції.
Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція
1
Функціональна гіпоталамічна аменорея
Порушення пульсації GnRH через низький енергетичний баланс, стрес або надмірні фізичні навантаження
2
Ізольований дефіцит GnRH
Вроджена відсутність або недостатність гонадотропін-рилізинг гормону
3
Гіперпролактинемія
Підвищений рівень пролактину пригнічує секрецію GnRH
Гіпоталамо-гіпофізарні розлади становлять близько 35% випадків вторинної аменореї і часто є оборотними при усуненні причинного фактора.
Функціональна гіпоталамічна аменорея: Фактори ризику
Низька вага тіла
ІМТ менше 18,5 кг/м² або вага менше 90% ідеальної маси тіла асоціюється з підвищеним ризиком аменореї
Надмірні фізичні навантаження
Інтенсивні тренування без адекватного споживання калорій можуть призвести до енергетичного дефіциту
Психологічний стрес
Хронічний стрес може порушувати нормальну секрецію гонадотропінів
Розлади харчової поведінки
Нервова анорексія та булімія часто асоціюються з аменореєю
Гонадна дисгенезія та первинна яєчникова недостатність
Синдром Тернера
Каріотип 45,X або мозаїцизм, найпоширеніша причина первинної аменореї (43% випадків)
46,XY гонадна дисгенезія
Мутації в генах SRY, NR5A1, DHH призводять до недорозвинення гонад
Передчасна яєчникова недостатність
Виснаження фолікулів до 40 років, може бути спонтанним або вторинним
Підвищений рівень ФСГ є ключовим діагностичним маркером яєчникової недостатності, що вимагає проведення каріотипування.
Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ)
Клінічні прояви
СПКЯ є однією з найпоширеніших ендокринних патологій у жінок, що характеризується:
  • Олігоменореєю або аменореєю (30% випадків вторинної аменореї)
  • Гіперандрогенією (акне, гірсутизм)
  • Полікістозними яєчниками на УЗД
  • Метаболічними порушеннями
Діагноз встановлюється за наявності двох з трьох критеріїв: овуляторна дисфункція, гіперандрогенія, полікістозні яєчники.
Початкова діагностична оцінка
1
Крок 1: Виключення вагітності
Вимірювання β-ХГЛ у сироватці крові або сечі — обов'язковий перший крок
2
Крок 2: Збір анамнезу
Детальна історія менструального циклу, вага, фізичні навантаження, стрес, медикаменти
3
Крок 3: Фізикальне обстеження
Оцінка розвитку молочних залоз, тазове обстеження, ознаки гіперандрогенії
4
Крок 4: Лабораторні дослідження
ФСГ, пролактин, ТТГ, естрадіол — базові аналізи для всіх пацієнток
Детальний збір анамнезу
Менструальна історія
  • Вік менархе
  • Характер попередніх циклів
  • Тривалість аменореї
  • Попередні вагітності
Системні симптоми
  • Галакторея
  • Припливи жару
  • Головні болі
  • Порушення зору
Спосіб життя
  • Дієта та харчування
  • Фізична активність
  • Психологічний стрес
  • Зміни ваги
Медичний анамнез
  • Хронічні захворювання
  • Медикаменти
  • Хірургічні втручання
  • Сімейний анамнез
Фізикальне обстеження: Ключові компоненти
Загальна оцінка
Вимірювання зросту, ваги та розрахунок ІМТ є критично важливими. ІМТ менше 18,5 кг/м² може вказувати на функціональну гіпоталамічну аменорею, тоді як ІМТ понад 30 кг/м² часто асоціюється з СПКЯ.
Оцінка статевого розвитку
Стадіювання за Таннером допомагає визначити ступінь естрогенізації та виявити затримку пубертату.
Специфічні ознаки
  • Гірсутизм та акне (гіперандрогенія)
  • Галакторея (гіперпролактинемія)
  • Ознаки синдрому Тернера
  • Вітіліго (автоімунні розлади)
  • Acanthosis nigricans (інсулінорезистентність)
Тазове обстеження та візуалізація
УЗД органів малого тазу
Трансабдомінальне або трансвагінальне УЗД для оцінки наявності матки, яєчників та виявлення структурних аномалій
МРТ малого тазу
Використовується у складних випадках для детальної візуалізації анатомії та виявлення аномалій розвитку
Візуалізація є критично важливою для диференціальної діагностики, особливо при підозрі на анатомічні аномалії або при відсутності матки.
Базові лабораторні дослідження
1
β-ХГЛ
Виключення вагітності — обов'язковий перший крок
2
ФСГ
Диференціація між первинною та вторинною яєчниковою недостатністю
3
Пролактин
Виявлення гіперпролактинемії
4
ТТГ
Скринінг тиреоїдної дисфункції
5
Естрадіол
Оцінка естрогенового статусу
Ці п'ять базових тестів дозволяють виявити більшість причин аменореї та визначити напрямок подальшого обстеження.
Інтерпретація рівня ФСГ
Підвищений ФСГ (>20 МО/л)
Вказує на первинну яєчникову недостатність. Необхідне каріотипування для виявлення хромосомних аномалій, особливо синдрому Тернера або Y-хромосомного матеріалу.
Низький або нормальний ФСГ
Свідчить про центральну (гіпоталамо-гіпофізарну) причину аменореї. Потрібна оцінка естрогенового статусу та розвитку молочних залоз.
При підвищеному ФСГ важливо виключити:
  • Синдром Тернера (45,X)
  • Мозаїцизм (45,X/46,XX)
  • 46,XY гонадну дисгенезію
  • Автоімунний оофорит
  • Премутацію FMR1
Оцінка гіперпролактинемії
Підтвердження діагнозу
Повторне вимірювання пролактину натще, вранці, без фізичних навантажень, якщо рівень <50 нг/мл
Виключення гіпотиреозу
Вимірювання ТТГ, оскільки гіпотиреоз може викликати гіперпролактинемію
МРТ гіпофіза
Показана при підтвердженій гіперпролактинемії >50 нг/мл або повторно підвищеному рівні
Гіперпролактинемія становить 13% випадків вторинної аменореї і найчастіше викликана пролактиномою гіпофіза.
Додаткові лабораторні дослідження при гіперандрогенії
150-200
Тестостерон (нг/дл)
Рівень вище цього порогу вимагає обстеження на андроген-секретуючі пухлини
700
ДГЕА-С (мкг/дл)
Значне підвищення може вказувати на пухлину надниркових залоз
200
17-ОН прогестерон (нг/дл)
Підвищення >200 нг/дл вимагає тесту зі стимуляцією АКТГ
Клінічні ознаки гіперандрогенії
  • Гірсутизм (надмірне оволосіння за чоловічим типом)
  • Акне
  • Андрогенна алопеція
  • Вірилізація (при тяжкій гіперандрогенії)
Діагностика СПКЯ
1
Овуляторна дисфункція
Олігоменорея (<8 циклів на рік) або аменорея
2
Клінічна або біохімічна гіперандрогенія
Гірсутизм, акне або підвищені рівні андрогенів
3
Полікістозні яєчники на УЗД
≥20 фолікулів 2-9 мм або об'єм яєчника >10 мл

Діагностичні критерії: Для встановлення діагнозу СПКЯ необхідна наявність 2 з 3 критеріїв після виключення інших причин гіперандрогенії та овуляторної дисфункції.
Оцінка естрогенового статусу
1
Вимірювання естрадіолу
Сироватковий рівень естрадіолу відображає поточний гормональний статус
2
УЗД ендометрія
Товщина <4 мм вказує на гіпоестрогенію
3
Прогестиновий тест
Кровотеча після прогестину вказує на адекватну естрогенізацію
Оцінка естрогенового статусу важлива для:
  • Інтерпретації рівнів ФСГ
  • Визначення необхідності естрогенової терапії
  • Диференціації між функціональною гіпоталамічною аменореєю та СПКЯ
  • Оцінки ризику остеопорозу
МРТ гіпофіза: Показання
1
Абсолютні показання
Підтверджена гіперпролактинемія >50 нг/мл, порушення полів зору, головні болі, інші ознаки гіпофізарної дисфункції
2
Відносні показання
Необ'яснений гіпогонадотропний гіпогонадизм без очевидних причин (втрата ваги, стрес, фізичні навантаження)

МРТ з контрастуванням є золотим стандартом для візуалізації гіпофіза та виявлення мікро- та макроаденом.
Каріотипування: Коли необхідне
Підвищений ФСГ
Виявлення синдрому Тернера та інших хромосомних аномалій
Відсутність матки
Диференціація між мюллеровою агенезією (46,XX) та синдромом нечутливості до андрогенів (46,XY)
Первинна аменорея
Виявлення гонадної дисгенезії та Y-хромосомного матеріалу
Сімейний анамнез
Підозра на спадкові синдроми

Важливо: Наявність Y-хромосомного матеріалу асоціюється з високим ризиком гонадобластоми та вимагає гонадектомії.
Діагностика синдрому Ашермана
Фактори ризику
  • Попереднє вишкрібання порожнини матки
  • Післяпологова кровотеча
  • Ендометрит
  • Хірургічні втручання на матці
  • Туберкульоз органів малого тазу
Клінічні прояви
Аменорея або гіпоменорея після маткової інструментації, нормальні рівні гормонів, відсутність кровотечі після естроген-прогестинового тесту.
Діагностичні методи
Гістеросальпінгографія: Виявляє дефекти наповнення порожнини матки
Гістероскопія: Золотий стандарт для візуалізації та лікування злук
УЗД: Може показати тонкий ендометрій та аномалії порожнини матки
Алгоритм діагностики первинної аменореї
Систематичний підхід до діагностики первинної аменореї дозволяє ефективно визначити причину та призначити відповідне лікування.
Алгоритм діагностики вторинної аменореї
Структурований діагностичний підхід забезпечує виявлення причини аменореї у більшості пацієнток.
Функціональна гіпоталамічна аменорея: Патофізіологія
Порушення GnRH
Зниження частоти та амплітуди пульсів GnRH
Зниження гонадотропінів
Низькі або нормальні рівні ЛГ та ФСГ
Овуляторна дисфункція
Відсутність розвитку фолікулів та овуляції
Гіпоестрогенія
Низькі рівні естрадіолу
Тріада жінок-спортсменок
1
2
3
1
Низька доступність енергії
З розладами харчової поведінки або без них
2
Менструальна дисфункція
Аменорея або олігоменорея
3
Низька мінеральна щільність кісток
Остеопенія або остеопороз
Тріада жінок-спортсменок є серйозним станом, що вимагає мультидисциплінарного підходу до лікування та профілактики довгострокових ускладнень.
Оцінка мінеральної щільності кісткової тканини
Показання до DXA
  • Аменорея >6 місяців
  • Історія стресових переломів
  • Тяжкий дефіцит харчування
  • Розлади харчової поведінки
  • ІМТ <17,5 кг/м²
Ділянки сканування
Підлітки та молоді жінки <20 років: Поперековий відділ хребта та все тіло
Дорослі ≥20 років: Поперековий відділ, загальний стегновий суглоб, шийка стегна
Повторне DXA-сканування рекомендується кожні 1-2 роки для моніторингу прогресування при триваючій аменореї.
Лікування функціональної гіпоталамічної аменореї
Збільшення калорійності
Адекватне споживання калорій для компенсації енергетичних витрат
Зменшення фізичних навантажень
Модифікація інтенсивності та тривалості тренувань
Нормалізація ваги
Досягнення ваги ≥90% ідеальної маси тіла або ІМТ ≥18,5 кг/м²
Психологічна підтримка
Когнітивно-поведінкова терапія при розладах харчової поведінки

Важливо: Відновлення менструального циклу зазвичай відбувається через 6-12 місяців після нормалізації ваги та енергетичного балансу.
Гормональна терапія при гіпоестрогенії
Показання
  • Аменорея >6-12 місяців без відновлення
  • Низька мінеральна щільність кісток
  • Симптоми дефіциту естрогену
  • Неможливість модифікації способу життя
Рекомендований режим
Трансдермальний естрадіол: 100 мкг пластир безперервно
Циклічний прогестерон: 200 мг мікронізованого прогестерону 12 днів на місяць
Чому не комбіновані оральні контрацептиви?
Етинілестрадіол у КОК пригнічує печінковий IGF-1, що негативно впливає на кістки. Фізіологічні дози трансдермального естрадіолу більш ефективні для покращення мінеральної щільності кісток.
Лікування гіперпролактинемії
Агоністи дофаміну
Каберголін (0,25-1 мг двічі на тиждень) або бромокриптин (2,5-15 мг/день) — препарати першої лінії
Лікування гіпотиреозу
Нормалізація функції щитоподібної залози часто призводить до зниження пролактину
Хірургічне лікування
Розглядається при макроаденомах з компресією зорових нервів або резистентності до медикаментозної терапії
Більшість пацієнток з пролактиномами добре відповідають на медикаментозну терапію з нормалізацією рівня пролактину та відновленням менструального циклу.
Лікування первинної яєчникової недостатності
1
Гормональна замісна терапія
Естроген-прогестинова терапія до віку природної менопаузи (~51 рік) для профілактики остеопорозу та серцево-судинних захворювань
2
Психологічна підтримка
Консультування щодо діагнозу, фертильності та репродуктивних можливостей
3
Моніторинг супутніх станів
Скринінг на автоімунні захворювання (щитоподібна залоза, надниркові залози)
Репродуктивні можливості
Хоча спонтанна вагітність можлива у 5-10% жінок з ПЯН, більшість потребують донорських ооцитів для досягнення вагітності. Кріоконсервація ооцитів або яєчникової тканини може розглядатися у жінок з мозаїчним синдромом Тернера.
Лікування СПКЯ: Комплексний підхід
Модифікація способу життя
Зниження ваги на 5-10% покращує метаболічні показники та овуляцію
Комбіновані оральні контрацептиви
Регуляція менструального циклу та зменшення гіперандрогенії
Метформін
Покращення інсулінової чутливості та метаболічних параметрів
Індукція овуляції
Кломіфен або летрозол при бажанні вагітності
Антиандрогенна терапія
Спіронолактон або флутамід для лікування гірсутизму
Індукція овуляції при функціональній гіпоталамічній аменореї
1
Нормалізація ваги
Перший крок — досягнення здорової ваги (ІМТ ≥18,5 кг/м²)
2
Пульсаційний GnRH
Найефективніший метод, але недоступний у США
3
Екзогенні гонадотропіни
ФСГ та ЛГ для стимуляції розвитку фолікулів

Важливо: Індукція овуляції не повинна розпочинатися до досягнення здорової ваги через підвищений ризик передчасних пологів та низької ваги новонародженого.
Хірургічне лікування анатомічних аномалій
Гіменектомія
Хірургічна корекція недосконалої дівочої пліви для забезпечення відтоку менструальної крові
Резекція вагінальної перегородки
Видалення поперечної вагінальної перегородки для відновлення прохідності
Вагінопластика
Створення неовагіни при мюллеровій агенезії або агенезії нижньої частини піхви
Гонадектомія при Y-хромосомному матеріалі
Показання
Наявність Y-хромосомного матеріалу при каріотипуванні асоціюється з високим ризиком розвитку гонадобластоми та дисгерміноми.
Час проведення
Синдром нечутливості до андрогенів: Зазвичай відкладається до завершення пубертату для забезпечення природної фемінізації
Гонадна дисгенезія: Виконується якомога раніше після встановлення діагнозу
Післяопераційне ведення
  • Гормональна замісна терапія
  • Психологічна підтримка
  • Консультування щодо фертильності
  • Довгостроковий моніторинг
Лікування синдрому Ашермана
01
Гістероскопічний лізис злук
Хірургічне видалення внутрішньоматкових злук під прямою візуалізацією
02
Естрогенова терапія
Високі дози естрогену (2-3 місяці) для стимуляції регенерації ендометрія
03
Профілактика рецидиву
Внутрішньоматкова спіраль або балонний катетер для запобігання повторному утворенню злук
04
Моніторинг відновлення
Контрольна гістероскопія через 2-3 місяці
Профілактика остеопорозу при аменореї
1200-1500
Кальцій (мг/день)
Рекомендоване щоденне споживання для підтримки здоров'я кісток
800-1000
Вітамін D (МО/день)
Підтримання рівня 25-OH вітаміну D >32 нг/мл
30-60
Фізична активність (хв/день)
Вправи з навантаженням для стимуляції формування кісткової тканини
Додаткові заходи
  • Відмова від куріння
  • Обмеження вживання алкоголю
  • Адекватне споживання білка
  • Уникнення надмірного споживання кофеїну
Психологічні аспекти аменореї
Тривожні розлади
Високий рівень тривожності часто супроводжує функціональну гіпоталамічну аменорею та вимагає спеціалізованого лікування
Депресія
Скринінг на депресію рекомендується для всіх жінок з аменореєю, особливо при первинній яєчниковій недостатності
Порушення образу тіла
Спотворене сприйняття власного тіла часто асоціюється з розладами харчової поведінки
Психологічне консультування
Когнітивно-поведінкова терапія ефективна для лікування основних психологічних проблем
Мультидисциплінарний підхід до лікування
Ефективне лікування аменореї часто вимагає координованих зусиль команди спеціалістів для досягнення оптимальних результатів.
Моніторинг та довгострокове спостереження
Початкова оцінка (0-3 місяці)
Встановлення діагнозу, базові лабораторні дослідження, початок лікування
Короткострокове спостереження (3-6 місяців)
Оцінка відповіді на лікування, корекція терапії при необхідності
Середньострокове спостереження (6-12 місяців)
Моніторинг відновлення менструального циклу, повторна DXA при низькій МЩКТ
Довгострокове спостереження (>12 місяців)
Щорічна оцінка, скринінг ускладнень, підтримуюча терапія
Особливі випадки: Підлітки
Діагностичні особливості
У підлітків нормальна тривалість циклу може встановлюватися протягом перших 2-3 років після менархе. Аменорея >90 днів або олігоменорея >6 місяців вимагають обстеження.
Психосоціальні аспекти
  • Вплив на самооцінку та соціальну адаптацію
  • Тиск з боку однолітків
  • Спортивні досягнення vs здоров'я
  • Залучення батьків до лікування
Терапевтичні підходи
Лікування підлітків вимагає особливої уваги до:
  • Критичного періоду накопичення кісткової маси
  • Психологічного розвитку
  • Освітніх потреб
  • Конфіденційності
Особливі випадки: Спортсменки
25-30%
Поширеність аменореї
Серед спортсменок у видах спорту з акцентом на худорлявість
50%
Ризик стресових переломів
Підвищення ризику при тріаді жінок-спортсменок
3-4
Кратність зниження МЩКТ
Порівняно з еуменорейними спортсменками
Стратегії втручання
  • Освіта спортсменок, тренерів та батьків
  • Оптимізація харчування та енергетичного балансу
  • Модифікація тренувального навантаження
  • Мультидисциплінарна підтримка
  • Моніторинг здоров'я кісток
Репродуктивні технології при аменореї
Донорські ооцити
Для жінок з первинною яєчниковою недостатністю або гонадною дисгенезією
Кріоконсервація
Збереження ооцитів або яєчникової тканини перед гонадотоксичною терапією
Сурогатне материнство
Для жінок з відсутністю матки або протипоказаннями до вагітності
ЕКЗ з власними ооцитами
При відновленні овуляції або індукції овуляції
Сучасні репродуктивні технології надають можливість материнства багатьом жінкам з аменореєю.
Профілактика аменореї
Здорове харчування
Збалансована дієта з адекватним споживанням калорій
Помірні фізичні навантаження
Уникнення надмірних тренувань без компенсації енергії
Управління стресом
Техніки релаксації та психологічна підтримка
Рання діагностика
Своєчасне звернення при порушеннях циклу
Профілактика аменореї включає освіту дівчат-підлітків, батьків та тренерів про важливість енергетичного балансу та здорового способу життя.
Освіта пацієнток: Ключові моменти
Розуміння діагнозу
Чітке пояснення причини аменореї та її впливу на здоров'я
Важливість лікування
Наслідки нелікованої аменореї для кісток, серця та репродуктивного здоров'я
Репродуктивні можливості
Реалістичні очікування щодо фертильності та доступних опцій
Довгострокове спостереження
Необхідність регулярного моніторингу та підтримуючої терапії
Висновки та ключові рекомендації
Систематичний підхід
Структурована діагностична оцінка дозволяє виявити причину аменореї у більшості пацієнток
Рання діагностика
Своєчасне виявлення та лікування запобігають довгостроковим ускладненням
Індивідуалізоване лікування
Терапія повинна бути адаптована до конкретної причини та цілей пацієнтки
Мультидисциплінарний підхід
Координована робота команди спеціалістів забезпечує найкращі результати

Аменорея є складним станом, що вимагає ретельної діагностичної оцінки та комплексного підходу до лікування. Розуміння основних причин, систематичне обстеження та індивідуалізована терапія дозволяють досягти відновлення менструальної функції, збереження фертильності та профілактики довгострокових ускладнень у більшості пацієнток.
Важливо пам'ятати, що успішне лікування аменореї часто вимагає не лише медичних втручань, але й модифікації способу життя, психологічної підтримки та довгострокового моніторингу. Освіта пацієнток та їхніх сімей про природу захворювання та важливість дотримання рекомендацій є критично важливою для досягнення оптимальних результатів.
Бібліотека